AFFARI SOCIALI

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Legge 180

Trent'anni senza barriere

Meriti storici e impegni non mantenuti dopo la chiusura
dei manicomi. Un bilancio con luci e ombre, per un riforma
che ha dato un contributo fondamentale allo sviluppo della democrazia e delle libertà nel nostro paese

di Marco Togna

Trent’anni, tra poco più di un mese. La riforma della psichiatria è del 13 maggio 1978. La legge 180 (passata alla storia come “legge Basaglia”, dal nome del suo ispiratore) chiuse i manicomi, sviluppò l’assistenza territoriale, restituì cittadinanza e soggettività al malato mentale. “Una riforma che ha dato un contributo fondamentale allo sviluppo della democrazia e delle libertà nel nostro paese” dice la Cgil in un documento redatto da Stefano Cecconi (Cgil nazionale) e Rossana Dettori (Funzione pubblica Cgil). La 180 ha fatto scuola nella legislazione mondiale: i suoi obiettivi sono condivisi dall’Organizzazione mondiale della sanità e dal Libro verde sulla salute mentale approvato dall’Unione Europea nell’ottobre 2005. E il modo più giusto di celebrarla è continuare l’impegno per attuarla pienamente.

La riforma della psichiatria, spiega la Cgil ( intervista Carlo Podda), ha interrotto secoli di abusi e costrizioni nei confronti dei malati di mente (nel 1978 si contavano 80 mila posti letto negli ospedali psichiatrici), privati della dignità e obbligati all’internamento nei manicomi. “Il grande merito della 180 – spiega Albertina Seta, psichiatra e psicoterapeuta – è di aver strappato all’oblio decine di migliaia di persone, attraverso un lavoro di deistituzionalizzazione che ha portato all’emergere di situazioni completamente dimenticate. Da questo è derivato un diverso atteggiamento culturale: la percezione del malato di mente è cambiata, oggi si manifesta una comprensione umana che prima non c’era”.

Un merito storico, quindi, riconosciuto da tutti. Eppure, avverte la Cgil, i principi della 180 sono spesso rimasti sulla carta e il diritto alla salute mentale non è garantito su tutto il territorio nazionale. Problemi di finanziamenti e differenze tra Regioni nell’offerta dei servizi la rendono ancora inattuata. “Il ministro Bindi – spiega Franco Rotelli, direttore generale dell'Azienda sanitaria di Trieste – stabilì che il 5 per cento del fondo sanitario andava destinato alla tutela della salute mentale, una cifra sufficiente a organizzare buoni servizi. Ebbene, solitamente questa cifra non viene raggiunta. E troppo spesso va tutta a vantaggio di strutture private, nel sud in particolare, che danno prodotti di bassissimo profilo, insomma una sorta di sovvenzione impropria”.

A mettere a rischio la 180 non è soltanto la penuria di fondi. La Cgil denuncia che “alla de-istituzionalizzazione manicomiale si sta lentamente sostituendo, in parti del paese, uno strisciante processo di neoistituzionalizzazione”. Istituti geriatrici, comunità con degenze pluriennali, residenze sanitarie assistite, cliniche, rappresentano sempre più luoghi contenitivi di cronicizzazione. Anche i Centri di salute mentale, continua il documento, “tendono a offrire risposte esclusivamente di tipo ambulatoriale tecnico, dalla psicofarmacologia alla psicoterapia”, rischiando di innalzare una barriera di inaccessibilità ai servizi e di far ricadere tutto il carico sulle famiglie. “Su questo punto sarei più cauta” commenta Seta: “I disturbi mentali hanno a volte un andamento cronico, con episodiche riacutizzazioni. La gestione di questo tipo di malattie, dunque, non può essere interamente demandata al territorio o a istituzioni sociali. In questi 30 anni il carico di queste situazioni è spesso gravato sulle famiglie, a volte già disagiate e non in grado di fronteggiare il problema. Anche il ricorso a strutture private, quindi, può trovare le sue motivazioni nella necessità dei malati e dei loro congiunti di ottenere quelle risposte che il servizio pubblico non è in grado di dare”.

Il pericolo che paventa la Cgil è quello di un ritorno alla medicalizzazione, dove il farmaco rappresenta la risposta centrale e non il semplice ausilio alla cura. Un fenomeno che va di pari passo con la tentazione crescente di definire i disturbi mentali come di “origine genetica”, pensando quindi di poter risolvere le cose con una “semplice miracolosa pillola”. Una tendenza, precisa la Cgil, smentita dagli stessi genetisti, che invece riconoscono determinante il fattore ambientale. “La risposta, però, deve essere quella di rimettere al centro l’aspetto sanitario” aggiunge Seta: “Il limite di alcuni interpreti della 180 è stato un atteggiamento di ipervigilanza che ha provocato il progressivo abbandono di ogni ricerca sullo specifico clinico della malattia mentale. L’eccessiva enfasi data agli aspetti sociali ed economici hanno trasformato lo psichiatra in un burocrate, perlopiù occupato a firmare autorizzazione a sussidi. Una parte della psichiatra, stretta fra questo ruolo di assistenza e i bisogni di gestione di una nuova cronicità, ha reagito con un ritorno all’organicismo, quindi alla concezione che la malattia mentale ha origine organica o addirittura genetica, e all’uso dei farmaci per contrastarla. Concordo, dunque, sulla necessità di integrare i vari piani di intervento, ma ritengo che il livello specifico della cura vada considerato centrale, anche e soprattutto sul piano della responsabilità professionale”.

La seconda parte del documento affronta alcuni temi quanto mai attuali. Anzitutto, l’esigenza di investire nella prevenzione. Se la salute è benessere fisico, psichico e sociale – che era l’idea-guida della 180 – occorre agire sui determinati della salute (la casa, il reddito, l’ambiente, il lavoro, il migrare, i ritmi e gli stili di vita) precisando, già nella programmazione, “obiettivi concreti di miglioramento degli indicatori di salute e di riduzione di morbosità e di mortalità, vincolanti per valutare gli interventi sociosanitari”. Forte sostegno, quindi, alla “rete dei servizi nel territorio, una rete sociale e sanitaria che accompagni la persona con disturbi psichici verso la maggiore autonomia e qualità di vita possibile”, mediante “percorsi personalizzati” e garantendo, in modo particolare, “l’inserimento, la tutela e la conservazione del lavoro”.

Come conseguire quest’obiettivo? Attraverso la revisione straordinaria dei Livelli essenziali di assistenza; garantendo la “presa in carico” in Centri di salute mentale (Csm) integrati con gli altri servizi e con il territorio, capaci anche di prevenire il ricorso al “trattamento sanitario obbligatorio” e al ricovero; assicurando l’assistenza psichiatrica 24 ore e per 7 giorni alla settimana (non solo in ospedale), cui aggiungere più assistenza domiciliare e più centri diurni; riservando ai Servizi psichiatrici di diagnosi e cura (Spdc) il trattamento delle acuzie; ripensando il ruolo delle strutture residenziali, che debbono essere di piccole dimensioni e accreditate in base a standard di qualità. “Obiettivi del tutto condivisibili” commenta Rotelli: “Il cardine organizzativo deve essere il Csm, aperto 24 ore, dislocato territorialmente in modo da essere punto di riferimento per i cittadini. Gli Spdc debbono invece trattare pochi casi e per poco tempo, anche se per le acuzie pure i Csm debbono fare la propria parte. L’articolazione va completata poi con una rete di appartamenti protetti e con forme di sostegno al reddito dei familiari”.

Tutto questo va realizzato ristabilendo il “governo del servizio pubblico”, tramite il Dipartimento di salute mentale, e il rispetto degli standard e dei contratti di lavoro, anche per porre un argine alla “crescita disordinata di soggetti privati e cooperative sociali, avvenuta troppo spesso più per contenere la spesa che per riconoscere il valore aggiunto del privato sociale”. Un tema, quest’ultimo, molto sentito anche da Rotelli: “Il privato è interessato al posto letto in clinica, in cui si riabilita poco ma si ricevono ottime rette, mentre nulla fa per la reale presa in carico del paziente. Il pubblico, invece, garantisce quell’integrazione di sistema che è imprescindibile per la cura. La salute mentale non ha nulla a che vedere con le prestazioni remunerative: è un rapporto intenso e complesso che non può essere scomposto in singole prestazioni o tariffe”.

Tanti sono i temi affrontati nel documento, impossibile elencarli tutti. Uno, in particolare, sembra però stare a cuore alla Cgil: il carcere e la sua diramazione negli Ospedali psichiatrici giudiziari (Opg). “Il trasferimento della sanità penitenziaria al Servizio sanitario nazionale, disposto dopo anni di attesa con l’ultima legge finanziaria, è una conquista di civiltà” scrivono Cecconi e Dettori: “Il trasferimento offre un’occasione anche per procedere con il definivo superamento degli Opg. Sono i servizi territoriali di salute mentale che devono assicurare l’assistenza in carcere, anche per contrastare il ricorso all’Opg, e per meglio garantire la reintegrazione sociale dentro e fuori dal carcere”. Una misura che Rotelli condivide pienamente: “I 1.200 internati negli Ospedali psichiatrici giudiziari debbono far capo ai Dipartimenti di salute mentale del territorio di provenienza. Abbiamo la prova che quando i Dipartimenti entrano negli Opg, vanno a trovare i ‘propri’ pazienti, costruiscono progetti di cura e di reinserimento, anche la magistratura concede molto più facilmente di farli uscire. A Trieste non abbiamo nessuno in Opg, in Friuli stiamo recuperando quei pochi che ancora ci stanno mediante percorsi personalizzati: è la dimostrazione che si può fare”.

(www.rassegna.it, 10 aprile 2008)

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